"אנחנו רק הולכים אחורה": שיעור מתחסנים נמוך בחיסון המונע סרטן

לפני כחצי שנה הוצגה למשרד הבריאות תוכנית לאומית מקיפה שמטרתה מניעה ומיגור של מחלות הנגרמות מנגיף הפפילומה האנושי (HPV). אולם היא נותרה רק בגדר הצעה, משרד הבריאות לא החל ביישומה, ואף לא אישר שיפעל בנושא. התוכנית, שהיא חלק ממהלך נרחב של ארגון הבריאות העולמי ששותפות לו כמעט 200 מדינות, עסקה בעיקרה בהעלאת שיעורי ההתחסנות נגד הנגיף בישראל, שעומדים היום על מספר נמוך של כ-50 אחוז בלבד, ל-90 אחוז התחסנות בשתי מנות עד שנת 2030. בין יוזמיה הגינקולוג פרופ' יעקב בורנשטיין, יו"ר החברה הישראלית לחקר ולמניעת מחלות המועברות במגע מיני והמנהל לשעבר של המחלקה לנשים ויולדות במרכז הרפואי הממשלתי לגליל בנהריה, ופרופ' גליה רהב, יו"ר האיגוד למחלות זיהומיות ונשיאת היחידה למחלות זיהומיות במרכז הרפואי שיבא, תל השומר.

נגיף הפפילומה האנושי (HPV) הוא למעשה קבוצה של נגיפים המונה מעל 100 זנים, הנפוצה בעולם ומהווה גורם משמעותי לתחלואה ולתמותה בנשים וגברים כאחד. הנגיף מידבק מאוד במגע ישיר ובייחוד במגע מיני. לפי נתוני משרד הבריאות, כ-99 אחוז ממקרי סרטן צוואר הרחם נגרמים כתוצאה מהדבקה בנגיף הפפילומה. ולא רק, זנים שונים של הנגיף אחראים גם לתחלואה בסוגי סרטן שונים אצל גברים ונשים: כ-90 אחוז ממקרי סרטן פי הטבעת, וכן כ-70 אחוז ממקרי סרטן הפה והלוע וסרטן הנרתיק והפות ומחצית ממקרי סרטן הפין. כמו כן, הנגיף עשוי לגרום, זמן קצר לאחר ההדבקה, למחלות נוספות אצל נשים וגברים כמו יבלות באיברי המין, יבלות עור שונות ויבלות בלוע ועל מיתרי הקול. 

אף שהמחקרים מעידים כי החיסון יכול למגר באופן ממשי מחלות סרטן קשות, נראה כי בשטח אין שינוי של ממש, או כפי שמגדירה פרופ' גליה רהב, "אנחנו רק הולכים אחורה". החיסון ניתן כבר יותר מעשור לנערות בגילי חטיבת הביניים, כחלק משגרת החיסונים בבתי הספר ובמימון משרד הבריאות, ומשנת 2018 ניתן החיסון גם לבנים בגילים אלה. עם זאת, לדברי רהב, בשנים אלה ההיענות לקבלת החיסון כמעט לא עלתה, ועודנה עומדת על אחוזי התחסנות נמוכים למדי. "זה מזכיר לי גם את תקופת הקורונה שעשינו בליץ כשהגיעו החיסונים בבת אחת. היה מבצע מדהים, אבל הגענו לאיזושהי נקודה, ולא היינו משגעים אחר כך, דרכנו במקום. כשיש מבצע חירום ישראל נהדרת, אבל התחזוק לא משגע. מבחינתנו, המטרה הראשונה היא למנוע, זה הדבר החשוב ביותר, כי הטיפול אחרי הוא לא פשוט, והחיסון שקיים הוא חיסון יעיל". רהב מציינת כי שיעורי ההתחסנות במנה ראשונה עומדים כיום על כ-60 אחוז, ובמנה השנייה על כ-40 אחוז אחוזים, נתונים נמוכים ביחס לעולם. "אנחנו רוצים להגיע ל-90 אחוז התחסנות, אבל איפה? אנחנו ממש רחוקים מהיעד". היא מוסיפה כי הנתונים משתנים לפי האזורים השונים בארץ, ובמגזר החרדי למשל, שיעורי ההתחסנות נמוכים עוד יותר, ועומדים על 8-6 אחוזים בלבד. "אנחנו חושבים איך באמת ניגשים בצורה טובה יותר לציבור החרדי, כי גם אצלם יש סרטן צוואר הרחם, ואנחנו מנסים לעבוד על זה ולשכנע אותם בכל מיני דרכים להתחסן".  לדבריה, החיסון אמנם ניתן כרגע בסל החיסונים רק עבור תלמידי בית הספר עד גיל 18, או לגברים בסיכון גבוה עד גיל 26, אך יש ניסיון ומאבק להכנסתו לסל לכלל הגילים, כדי למגר את הנגיף ככל האפשר.

לטענתה, בתקופה האחרונה נצפית ירידה גם בשיעורי ההתחסנות בחיסוני שגרה. "הציבור הישראלי עייף. אם זה קורונה או מלחמה, יש דברים שמרגישים כביכול שהם יותר חשובים מחיסונים, והציבור מוותר על כך. אנחנו רואים את זה גם עכשיו שיש פתאום עלייה מטורפת בתחלואת שעלת, אנשים פשוט לא מתחסנים".

עם זאת, רהב מותחת ביקורת גם על משרד הבריאות, שלטענתה לא עושה מספיק, אף שיש ביכולתו האמצעים לכך. "הזריקה ניתנת בגילי חטיבות ביניים, אבל היו לא מעט הורים שבמהלך השנים בחרו שלא לחסן את ילדיהם, ולכן הייתה תוכנית של משרד הבריאות שנקראת 'Catch Up', ונתנה לצעירים עד גיל 26 את האופציה להתחסן גם כן תחת סל החיסונים, והשנה ביטלו את התוכנית הזאת, וזה פשוט לא ייאמן. השנה עשו לנו 'עליהום' על החיסונים ממש, הכניסו לסל כל מיני תרופות שמאריכות חיים בחודשיים, אבל לא הכניסו חיסונים שמונעים סרטן וקטסטרופה. זה באמת דבר בלתי נסבל, ואני מקווה שיחזירו את התוכנית הזו בקרוב. ומלבד זה, גם הבירוקרטיה שעוברים כדי להתחסן לא תקינה. את יודעת איזה מסע ייסורים עוברים בקופות מי שרוצים להתחסן? לא בכולן אמנם, אבל זה לא לעניין. זה צריך להיות פשוט להשגה".

"יש לי מטופלת בת 38 עם סרטן צוואר הרחם. כתוצאה מטיפולי הכימותרפיה והקרינה על אזור האגן, כל המעי שלה נחרב והיא צריכה להיות עם אינפוזיה כל היום. גם הכליות שלה במצב קשה, והיא מאושפזת בטיפול נמרץ. היא שורדת את המחלה,  אבל השלכות הטיפולים קשות"

ד"ר גליה רהב

צעד הכרחי נוסף, שלטענת הפרופ' עשוי לשנות את המשוואה ולשפר את שיעורי ההתחסנות בקרב הציבור, הוא הכללת החיסונים נגד הנגיף בתוכנית הלאומית למדדי איכות בהובלת האגף להבטחת איכות במשרד הבריאות, המנטרת באופן רציף מדדי איכות קליניים בתחומים רפואיים שונים. "רציתי להכניס את החיסון במסגרת מדדי איכות. יש כל כך הרבה מדדי איכות שאינם ראויים להיות כאלה. הרי, אם המדד של משרד הבריאות יהיה שיעור התחסנות של 85 אחוז, והאחות בקופת חולים תראה שהם לא עומדים במדד, אז קופת החולים תנסה לשכנע את הציבור להגיע להתחסן, ובמקרה של נגיף הפפילומה זה קריטי. כשפניתי למי שאחראית על הנושא במשרד הבריאות, התשובה שלה הייתה שאי אפשר להכניס את החיסון כמדד איכות כי מתחסנים בבית הספר, ואי אפשר להעביר את הנתונים מבתי הספר לקופות החולים. למה? בעיית מחשוב. זה פשוט מדהים, הבירוקרטיה הזו בלתי נסבלת". 

ובזמן שבישראל מסתבכים עם בעיית מחשוב, בעולם יש כבר מדינות שהוכיחו את היעילות של שיעורי התחסנות גבוהים במיגור של מחלות סרטן הנגרמות כתוצאה מנגיף הפפילומה. "היעילות של החיסון מבחינת הנוגדנים אדירה, קרובה ל-100 אחוז. לאחר הידבקות בנגיף, לוקח לסרטן זמן להתפתח, סביב 20-15 שנה. באוסטרליה, המדינה הראשונה שבה החלו לחסן, רואים לא רק ירידה בתחלואה בנגיף הפפילומה, אלא גם ירידה ברורה בתחלואת סרטן", אומרת רהב. לפי נתונים שהוצגו לפני כשנתיים בנייר עמדה של החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם והערייה, והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - בקרב בנות באוסטרליה, בנות פחות מ-21 שנים, החיסון הוריד היארעות של יבלות באיברי המין בכ-92 אחוז, ובקרב בנים בגילי 26-16 חלה ירידה של כ-88 אחוז בהופעת יבלות באיברי המין. עוד עולה מהנתונים כי גם בישראל חלה ירידה בהופעת יבלות בנערות ונשים צעירות עם החלת החיסון בהשוואה לתקופה שטרם החיסון. כמו כן, המומחים מציינים כי נתוני מחקר משוודיה העידו על ירידה של 88 אחוז בהיארעות סרטן צוואר הרחם בנערות שחוסנו עד גיל 17, וירידה של 53 אחוז בנשים שחוסנו בגילי 31-17. מחקר מאנגליה גילה ירידה של 87 אחוז בסרטן צוואר הרחם בקרב נערות שחוסנו בגילי 13-12. ראוי בהזדמנות זו להדגיש כי אף שהחיסון יעיל בכל גיל, לטענת המומחים, היעילות המקסימלית היא בגילים צעירים.

"עלייה בקצב מסחרר בתחלואה של סרטן הפה והלוע"

עד 2,000 נשים מאובחנות מדי שנה בישראל עם שינויים טרום ממאירים בצוואר הרחם, כ-180 נשים מאובחנות מדי שנה בישראל עם סרטן צוואר הרחם, וכ-80 נשים מתות כל שנה מסרטן זה, רובן בשנות ה-30 וה-40 לחייהן, כך עולה מנתוני משרד הבריאות. "יש לי מטופלת בת 38 שחולה בסרטן צוואר הרחם, שלא חוסנה כמובן. היא בחיים וזה כבר טוב, אבל אנשים חייבים לדעת שהטיפול לסרטן צוואר הרחם קשה מאוד. כתוצאה מטיפולי הכימותרפיה והקרינה על אזור האגן, כל המעי שלה נחרב והיא צריכה להיות עם אינפוזיה כל היום. גם הכליות שלה במצב קשה, והיא מאושפזת בטיפול נמרץ. היא שורדת את המחלה, והיא בלי סרטן עכשיו, אבל השלכות הטיפולים קשות". רהב מדגישה כי הנגיף גורם גם למחלות סרטן קשות אחרות, אצל נשים וגברים כאחד. "אנחנו רואים בשנים האחרונות עלייה בקצב מסחרר במספר מקרי התחלואה של סרטן הפה והלוע, וזה הכול נגרם מנגיף הפפילומה. זה סרטן נוראי, שלטענת החוקרים הופך שכיח יותר עם העלייה בקיום יחסי מין אוראליים. זו מחלה מזעזעת, ואפשר למנוע אותה". 

ומלבד מחלת הסרטן, זנים מסוימים של נגיף הפפילומה עשויים להביא גם ליבלות באיברי המין (קונדילומה). "זה לא דבר פשוט כלל, נכון שלא מתים מיבלות מין אבל זו מחלה מציקה שמקשה על התפקוד היומיומי. את יודעת כמה מגיעים אלי למרפאה שסובלים מיבלות כאלה? ולעיתים הטיפול דורש ניתוח רציני כדי להסיר אותן". 

בפברואר האחרון התפרסם בכתב העת המדעי European Heart Journal מחקר שקשר את נגיף הפפילומה גם לבעיות לב וכלי דם ושבץ מוחי. המחקר, שבוצע בדרום קוריאה, עקב אחרי 160 אלף נשים, ולדברי ד"ר אדוארדו שכטר, מנהל המרכז לבריאות האישה במכבי השלום בתל אביב ומומחה בתחום נגיפי הפפילומה, תוצאותיו היו די מפתיעות. "מתברר שהווירוס יכול לגרום להרבה תופעות אחרות בגוף מעבר לסרטן". מהממצאים עלה כי בקרב האוכלוסייה שחיובית לווירוס הפפילומה קיימת שכיחות גבוהה יותר של מחלות לב וכן של שבץ מוחי. "אחד ההסברים המוצעים הוא שהווירוס יכול לגרום לעיתים לשינויים דלקתיים שמשפיעים גם על כלי הדם, ולדעתי ייתכן כי ישנה משמעות גם לחרדה והלחץ הנפשי שחשות נשים הנושאות את הווירוס, מה שעלול להביא להיארעות של מחלות לב ושבץ", אומר הדוקטור.

"אם כל האוכלוסייה הייתה מחוסנת היינו פותרים את רוב הבעיה. אישה שמתגלה אצלה היום סרטן צוואר הרחם זה כישלון רפואי, כי אפשר היה למנוע את זה - אם על ידי חיסון ואם על ידי בדיקות סקר"

ד"ר אדוארדו שכטר

עוד עלה מן המחקר כי בקרב האוכלוסייה הנשאית לווירוס שסובלת גם מעודף משקל, הסיכון למחלות לב וכלי דם ולשבץ גבוה אף יותר. ד"ר שכטר מדגיש כי זה אינו המחקר הראשון שמתפרסם בנושא, ומחקר נוסף מלפני שמונה שנים בארה"ב, שכלל קבוצה קטנה יותר של נבדקים, הראה תוצאות דומות. עם זאת הוא מציין כי "זה מפתיע אותנו, הרופאים, כיוון שידענו שהווירוס עשוי לגרום לקשיים בפריון אצל גברים ונשים, וכן ללידות מוקדמות בקרב האוכלוסייה שנושאת אותו, אבל למעשה מתברר שלווירוס הפפילומה יש השפעה כללית על הגוף מעבר להשפעות הגינקולוגיות שהתרכזנו בהן בהתחלה".

לטענתו, ככל שהרפואה מתקדמת יותר, מתגלות השפעות נוספות של הווירוס. "עיקר ההתפתחות במחקרים בנושא נובעת מזה שבשנים האחרונות הווירוס נבדק באופן מקיף יותר, דרך בדיקות PCR, ויותר אוכלוסייה נבדקת, וכך יש לנו הרבה יותר מידע". הוא מדגיש כי מידע זה מחדד עוד יותר את החשיבות בחיסון נשים וגברים כמה שיותר מוקדם.

"לא נמצאה שום תופעת לוואי משמעותית כתוצאה מהחיסון"

אולם כאמור, אחוזי ההתחסנות באוכלוסייה עדיין נמוכים, ובמהלך השנים הועלו חששות באשר לבטיחות החיסון, והיו מי שטענו לתופעות לוואי חמורות כתוצאה ממנו. "היה, ועדיין קיים, חשש שאינו מוצדק באשר לבטיחות החיסון", מבהיר ד"ר שכטר. "הוא נבדק על ידי כל הגורמים הרגולטוריים, כולל ה-CDC, ה-FDA וארגוני הבריאות השונים, ונקבע שהוא אחד החיסונים הבטוחים. עד היום בכל המחקרים שבדקו את הנושא לא נמצאה שום תופעת לוואי משמעותית כתוצאה מהחיסון. לא מדובר על וירוס פעיל, אלא רק על חלבון, כלומר החיסונים נגד נגיף הפפילומה לא מכילים חומר גנטי של הנגיף, ולכן הם בטוחים, ואין אפשרות של הדבקה בנגיף הפפילומה HPV בעת מתן החיסון".

הד"ר מוסיף כי חששות ההורים מהווים מחסום לשיפור אחוזי ההתחסנות בבתי הספר. "הפחד של ההורים חושף את אותם ילדים למחלות שיכולות להיגרם מנגיף הפפילומה. ההורים רואים רק את הפחד הלא מוצדק, וחבל על כל אישה או גבר היום שמתגלה אצלם מחלה כתוצאה מהווירוס. מערכת הבריאות עשתה צעד חיובי מאוד כשהכניסה את החיסון לפני כמה שנים לבתי הספר ובחינם".

מלבד החיסונים, מדגיש ד"ר שכטר, קיים כלי נוסף למניעת סרטן צוואר הרחם, שנגיף הפפילומה אחראי על כ-99 אחוז ממקרי התחלואה בו. "הכלי הראשון הוא כמובן גם הכי יעיל, וזה החיסון. העניין הוא שהחיסון לא ניתן בבית ספר לכולם. אם כל האוכלוסייה הייתה מחוסנת היינו פותרים את רוב הבעיה. ולכן יש עוד כלי, שמיועד לגילוי נגעים טרום סרטניים, והוא משטח צוואר הרחם שנשים עושות אצל רופא נשים. בעבר היינו מבצעים בדיקת PAP, אבל התברר שהיא פחות רגישה. היו נשים שהבדיקה שלהן הייתה תקינה, ובכל זאת היה להן סרטן צוואר הרחם. במרץ 2018 החלטנו ראשונים בקופת חולים מכבי לזנוח את הבדיקה הזו ולבצע PCR לזיהוי וירוס הפפילומה. הווירוס הרי לא עושה מיד גידול סרטני, וזה נותן לנו הזדמנות לטפל בנשים שמתגלים אצלן שינויים טרום סרטניים, ובטיפולים יחסית פשוטים להוריד את התאים הטרום סרטניים ולמנוע התפתחות של הגידול הסרטני. אישה שמתגלה אצלה היום סרטן צוואר הרחם זה כישלון רפואי, כי אפשר היה למנוע את זה. אם על ידי חיסון ואם על ידי בדיקות סקר".