ביטוח סיעודי נועד להעניק רשת ביטחון כלכלית למקרה שבו אדם הופך לסיעודי – כלומר, מתקשה לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות בכוחות עצמו, כמו לקום מהמיטה, להתלבש, להתרחץ, או שהוא זקוק להשגחה מתמדת בשל מצב קוגניטיבי ירוד (כמו דמנציה). כאשר מצב כזה מתרחש, המבוטח אמור לקבל קצבה חודשית מחברת הביטוח — אך מה קורה כשהוא הולך לעולמו לפני שהתביעה אושרה או לפני שהקצבה שולמה בפועל? האם הכספים הללו הולכים לאיבוד, או שמא היורשים זכאים לקבלם?
מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי הוא חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח, במסגרתו משלם המבוטח תשלום חודשי (פרמיה), ובתמורה, אם וכאשר יהפוך לסיעודי, יקבל קצבה חודשית קבועה או החזר הוצאות טיפול.
לפנייה ישירה למשרד עו"ד ביבר לקואה חיקין הררי – לחץ/י כאן
ישנם שני סוגים עיקריים של פוליסות:
פוליסה פרטית – נרכשת ישירות מול חברת ביטוח, באופן אישי, ומקנה כיסוי מותאם לפי תנאים שנקבעים מראש בחוזה. סכומי הקצבה לרוב גבוהים יותר, ומשך הכיסוי עשוי להיות ארוך יותר – לעיתים לכל החיים.
פוליסה קבוצתית דרך קופת החולים – נרכשת במסגרת חברות בקופת חולים (כגון "כללית מושלם", "מכבי זהב" וכו'). כפופה להסכמים בין הקופה לחברת הביטוח, ולכן תנאיה עשויים להשתנות מעת לעת.
מיהו אדם סיעודי?
התנאי הבסיסי לזכאות הוא עמידה בהגדרה של "מצב סיעודי". לפי הגדרת רוב פוליסות הביטוח הסיעודי, אדם נחשב "סיעודי" אם הוא אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות (הקרויות ADL – Activities of Daily Living ) בכוחות עצמו. שש הפעולות הן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, ניידות.
בנוסף, ייתכן שאדם ייחשב סיעודי גם אם הוא סובל ממצב קוגניטיבי חמור (כגון דמנציה או אלצהיימר), הגורם לו להזדקק להשגחה צמודה, גם אם הוא עדיין מסוגל לבצע את הפעולות הפיזיות.
תביעת סיעוד שלא שולמה – מה קורה אם המבוטח נפטר?
נניח שאדם הגיש תביעה לקבלת קצבת סיעוד, והוכח כי היה זכאי לה, אך נפטר לפני שהתקבלה החלטה או לפני שקיבל את הקצבה בפועל – האם הזכאות מתבטלת?
התשובה היא לא בהכרח. ככל שקיימת זכאות לקצבת סיעוד שלא שולמה בחיי המבוטח, הזכות עוברת ליורשיו.
כלומר, אם אדם היה במצב סיעודי, עמד בקריטריונים לזכאות, הגיש תביעה לחברת הביטוח ונפטר במהלך הטיפול בבקשה, או אפילו אם תביעתו נדחתה – יורשיו על פי דין או על פי צוואה (לרוב אלה בני משפחתו) יכולים להגיש תביעה להחזר רטרואקטיבי של הקצבה שלא שולמה.
חשוב לדעת - גם אם לא הוגשה תביעה בחיי המבוטח, אך קיימים מסמכים רפואיים ברורים המוכיחים שהיה במצב סיעודי, ייתכן שניתן עדיין לתבוע את הזכויות.
בנוסף, יש חשיבות למועד הגשת התביעה בשל מגבלת ההתיישנות הקבועה בחוק חוזה הביטוח. אמנם במקרים מסוימים ניתן לטעון להארכת תקופת ההתיישנות, אך ככלל, כדאי שלא לדחות את הפנייה.
לסיכום
במקרה של אדם אשר היה סיעודי טרם פטירתו ולא קיבל קצבת סיעוד, בין אם תביעתו נדחתה ובין אם כלל לא הוגשה - כדאי לפנות לעו"ד המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי על מנת לקבלת ייעוץ, הכוונה, ולבחון הצורך בהגשת תביעה לחברת הביטוח או לבית המשפט.
חשוב לזכור כי דחייה של חברת הביטוח איננה סוף פסוק, כך שאף אם נדחתה תביעת המנוח בחייו, אולם בפועל המנוח היה סיעודי, יוכלו יורשיו להגיש תביעה לבית המשפט במטרה להוכיח את זכאות המנוח לקצבה בחייו ולקבל את התגמולים להם היה זכאי.
כותבת המאמר היא עו"ד לירון ביבר-הררי, העוסקת בתביעות סיעוד וביטוח, ומייצגת מבוטחים מול חברות הביטוח. עו"ד ביבר-הררי שותפה במשרד עורכי הדין ביבר לקואה חייקין הררי, העוסק בתביעות ביטוח, נזקי גוף ודיני עבודה.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
לפנייה ישירה למשרד עו"ד ביבר לקואה חייקין הררי - 055-4319952