תחת מסגרת חוק הביטוח הלאומי קיימת הבחנה מהותית בין נכות כללית לנכות מעבודה. כאשר אדם נפגע במהלך עבודתו או עקב תנאיה, הוא עשוי להיות זכאי להכרה כנפגע עבודה, ובמקרים מסוימים גם להכרה במסגרת מסלול של נכות כללית. מאמר זה יבהיר את ההבדלים המרכזיים, את שלבי ההכרה והזכאות ואת הקשיים שעימם נאלצים להתמודד נכים המבקשים לממש את זכויותיהם.
לפנייה ישירה לעו"ד דוד סער – לחץ/י כאן
מהי נכות כללית וכיצד היא מוסדרת בחוק?
נכות כללית מוגדרת במסגרת פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי, ומתייחסת לפגיעה בכושר התפקוד הכללי של אדם, שאינה בהכרח נובעת מתאונת עבודה. לעומת זאת, נפגעי עבודה מוכרים לפי פרק ה' לחוק, כאשר מתקיים קשר סיבתי בין הפגיעה לבין העבודה או תנאיה. יחד עם זאת, ישנם מקרים שבהם נכות שמקורה בתאונת עבודה עשויה לעמוד גם בדרישות של נכות כללית, כמו במקרים של פגיעה חמורה בכושר ההשתכרות הכללי. הקביעה תלויה כמובן בקריטריונים ברורים של תפקוד, הכנסה וגיל, כפי שמוגדרים בתקנות.
הליך קביעת הנכות ואופן ההכרה
ההליך מתחיל בהגשת תביעה לביטוח הלאומי, בצירוף מסמכים רפואיים עדכניים. בהמשך מוזמן התובע לוועדה רפואית אשר קובעת את אחוזי הנכות הרפואית, ובהתאם לכך את הזכאות לגמלה או הטבה. קביעה של נכות כללית דורשת עמידה במספר תנאים, לרבות שיעור מינימלי של נכות רפואית, וכן הערכה תפקודית שנועדה לבדוק את היכולת להשתלב בשוק העבודה או לקיים שגרת חיים בסיסית. במקרה של נפגע עבודה, תיבחן היקף הפגיעה ושיעור הנכות שנותרה לנפגע, ובהתאם לכך יקבל הנפגע זכויותיו – בין אם בדרך של קצבה ובין אם בדרך של מענק חד פעמי, תלוי בגובה הנכות שתיקבע.
הזכויות הניתנות למי שהוכר עם נכות כללית
מי שנקבעו לו אחוזי נכות כללית עשוי להיות זכאי לגמלת נכות חודשית, אשר סכומה נקבע לפי שיעור דרגת אי הכושר שתיקבע לנכה, הכנסות נוספות שקיימות לנכה או קיומם של תלויים. בנוסף לגמלה, עשויות להינתן זכויות נלוות כגון הנחות בתשלומים לרשויות, סיוע בדיור, הנחות במיסים והקלות בתחבורה ציבורית. חלק מהזכויות תלויות גם ברמת התפקוד היומיומי ובתלות של האדם בעזרת הזולת לביצוע פעולות בסיסיות. כאשר מדובר בנפגע עבודה, הזכויות נבחנות במקביל גם לפי המסלול של נפגעי עבודה, שעשוי לכלול דמי פגיעה זמניים, מענק חד פעמי או קצבה קבועה בהתאם לאחוזי הנכות ולעובדות המקרה.
אתגרים נפוצים בהליכי ההכרה וההתמודדות המשפטית
לא אחת נתקלים תובעים בקשיים משמעותיים בהוכחת זכאותם, במיוחד כאשר מדובר בפגיעה תפקודית שאינה נראית לעין או אינה מגובה בממצאים חד משמעיים. הוכחת הקשר בין הפגיעה לעבודה היא סוגייה עקרונית בהכרה בנכות של נפגעי עבודה, אך גם קביעת דרגת נכות כללית שכוללת אתגרי אמינות, פרשנות רפואית ומבחנים תפקודיים מורכבים. תובעים רבים מוצאים עצמם מול ועדות רפואיות שאינן מכירות בעומק הפגיעה, ובמקרים מסוימים נדרשת פנייה לערכאות משפטיות או ערעור פנימי בתוך המוסד לביטוח לאומי (הנקרא "ערר") על מנת לתקן את העוול שנגרם, ולהשיג למבוטח את כל זכויותיו
הבחנה בין נכות זמנית לנכות קבועה והשפעתה על הזכויות
כאשר נכות מוכרת כזמנית, תיבחן האפשרות להארכת התקופה בהתאם למצב הרפואי המתעדכן. קביעה של נכות כללית לצמיתות מבטיחה יציבות בזכויות אך מחייבת תיעוד רפואי מקיף ועדכני. במקרים של נפגעי עבודה, הבחינה נעשית בשתי רמות: רפואית ותפקודית. ניתן להגיש בקשות לבדיקה חוזרת אם חלה החמרה במצב הקיים.
שאלת הקשר הסיבתי בין הפגיעה לעבודה
אחד האתגרים המרכזיים בהכרה של נכות נפגעי עבודה הוא הצורך להוכיח כי קיים קשר סיבתי ברור בין הפגיעה או המחלה לבין תנאי העבודה. לעיתים מדובר באירוע חד פעמי כמו תאונה, אך לא פעם נדרש להוכיח פגיעה מצטברת או מחלה שהתפתחה לאורך זמן עקב סביבת העבודה. ההכרה במחלות מקצוע, מחייבת עמידה בתנאים נוקשים ובהצגת מסמכים שמבססים את הקשר בין גורם החשיפה לבין הליקוי הרפואי. במקרים כאלה, הקביעה אם מדובר בנכות שמקורה בעבודה או לא, עשויה להשפיע באופן ישיר על סוג הזכויות ועל המסלול המשפטי שבו תידון התביעה.
לסיכום
המסלול להכרה בנכות עבור נפגעי עבודה עשוי להיות מורכב, אך חשוב לדעת שיש זכויות ברורות לפי החוק. ההבדלה בין סוגי הנכויות, הדרישה להוכחות רפואיות ותפקודיות והמורכבות של המערכת, כל אלו הופכים את ההתמודדות למשימה לא פשוטה. עם זאת, הכרה בזכויות אלו יכולה לשנות באופן מהותי את איכות החיים של הנפגע, ולכן חשוב להכיר את הקריטריונים ולהתמיד בתהליך עד מיצוי האפשרויות הקיימות.
עו"ד דוד סער עוסק בתביעות נזקי גוף, אובדן כושר עבודה, ביטוח לאומי, רשלנות רפואית ותביעות משרד הביטחון. הכתבה באדיבות האתר din.co.il.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
לפנייה ישירה לעו"ד דוד סער - 055-4316598