כאשר עובד נפגע במהלך העבודה או בעקבותיה, הוא עשוי למצוא את עצמו מתמודד לא רק עם כאב גופני אלא גם עם פגיעה כלכלית ממשית. במקרים אלו, המוסד לביטוח לאומי מעניק הגנה סוציאלית חשובה באמצעות מסלול תגמולים ייעודי לנפגעי עבודה. מערכת הזכויות הקיימת נועדה לספק למבוטח הכנסה חלופית, תמיכה בשיקום ופתרון כלכלי מותאם למצבו התפקודי. חשוב להבין מראש מהם התשלומים האפשריים, באילו תנאים ניתן לקבלם וכיצד יש לפעול כדי למצות את הזכויות באופן מלא. במאמר זה נדון על נושאים אלו בהרחבה.
מהי ההגדרה של תאונת עבודה?
המונח תאונת עבודה כולל כל פגיעה גופנית או נפשית שהתרחשה תוך כדי העבודה או עקב העבודה. ההגדרה כוללת גם תאונות בדרך לעבודה או בחזרה ממנה, במידה שהמסלול לא הופרע באופן מהותי. ההכרה באירוע תלויה בקיומו של קשר סיבתי ברור בין הפגיעה לפעולה שמבוצעת כחלק מהעיסוק או התפקיד. דיווח מיידי על הפגיעה, תיעוד רפואי מסודר ומילוי טופס ייעודי של המעסיק, הם תנאים בסיסיים לפתיחת תיק מול ביטוח לאומי. ככל שההליך מבוצע בצורה מדויקת ובזמן, כך הסיכוי לקבל את ההכרה ואת התשלומים הנלווים, גובר משמעותית.
לפנייה ישירה לעו"ד דוד סער – לחץ/י כאן
דמי פגיעה לתקופה זמנית
לאחר תאונת עבודה התשלום הראשוני שמבוטח זכאי לו הוא דמי פגיעה. זהו תשלום זמני שנועד להחליף את שכר העבודה בתקופת אי הכושר, והוא משולם למשך עד 91 ימים. דמי הפגיעה הם תגמול חודשי שמחושב לפי ממוצע השכר בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה, והוא ניתן גם לשכירים וגם לעצמאים, בתנאי ששולמו עבורם דמי ביטוח תקינים. לשם קבלת דמי הפגיעה נדרש להמציא אישור רפואי על אי כושר לעבודה וכן תיעוד נוסף מהעבודה ומהרופא המטפל. תשלום זה מהווה את אבן הדרך הראשונה בהכרה של ביטוח לאומי במבוטח כנפגע עבודה.
פיצויים חד פעמיים למבוטחים עם נכות קלה
כאשר נקבעת נכות רפואית קבועה שנעה בין 9 אחוזים ל־19 אחוזים, המבוטח יהיה זכאי לקבל פיצויים חד פעמיים. מדובר במענק כספי יחיד שגובהו תלוי בשיעור הנכות שנקבע ובשכר המבוטח לפני הפגיעה. לצורך קביעת אחוזי הנכות יש לעבור ועדה רפואית מטעם ביטוח לאומי, אשר תבחן את הממצאים הרפואיים, המסמכים ואת ההשפעה התפקודית של הפגיעה. אם הנכות נקבעת כזמנית, תינתן האפשרות לעדכון חוזר בעתיד. מענק זה אינו מצריך קצבה מתמשכת ולכן נחשב לפתרון נקודתי בלבד. עם זאת, הוא משמעותי עבור מבוטחים שלא עומדים בתנאי הזכאות לקצבה חודשית.
קצבת נכות לנפגעי עבודה עם מגבלות קבועות
כאשר נקבעת נכות יציבה בשיעור של 20 אחוזים או יותר, המבוטח יהיה זכאי לקבל קצבת נכות חודשית. קצבת נכות זו משולמת כל עוד הנכות בתוקף, ולעיתים מדובר בקצבה לכל החיים. חישוב הקצבה מתבצע בהתאם לשכר המבוטח ולדרגת נכותו התפקודית, לא רק הרפואית. במקרים מסוימים משולמת קצבה חלקית גם למי שאינו נמצא באי כושר מלא אך מתקשה במידה ניכרת להתפרנס. יש חשיבות עצומה לאופן הצגת המסמכים הרפואיים בפני הוועדה, שכן הקביעה הראשונית עשויה להשפיע על הזכויות לשנים רבות. אפשר גם לערער על ההחלטה, להגיש בקשה להחמרת מצב או לבקש דיון חוזר בעת הצורך.
תגמולים נוספים והיבטי שיקום מקצועי
מעבר לתשלומי פיצויים או קצבת נכות, נפגעי תאונת עבודה עשויים להיות זכאים למגוון שירותי שיקום. מדובר בהכוונה מקצועית, מימון לימודים או הכשרות, עזרה בהשמה בשוק העבודה והשתתפות בהוצאות על ציוד או תחבורה מותאמת. ביטוח לאומי מציע תוכנית שיקום אישית דרך מערך עובדי השיקום שמלווים את המבוטח לאורך הדרך. זכאות זו נבחנת בנפרד מהתביעה הרפואית, אך תלויה גם בהיקף הנכות ובמגבלות בפועל. חלק מהמבוטחים מקבלים גם החזר הוצאות על עזרה בבית או על התאמות תעסוקתיות. המטרה של ההליך היא לא רק להעניק פיצוי אלא גם לאפשר חזרה הדרגתית למסלול תעסוקתי תואם.
ערעור, דיון חוזר ושמירה על זכויות לאורך זמן
מי שאינו מסכים עם קביעת הוועדה הרפואית רשאי להגיש ערעור לוועדה רפואית לעררים. הערעור צריך להתבצע בתוך זמן קצוב, בליווי נימוקים רפואיים ומשפטיים מתאימים. אם לא חלה הטבה במצב או שהמצב החמיר, ניתן להגיש בקשה להחמרת מצב אשר בעקבותיה יינתן זימון לבדיקה חוזרת. כל דיון נוסף מצריך תיעוד רפואי מעודכן וחוות דעת שמצביעה על שינוי משמעותי במצב הרפואי או התפקודי. חשוב לדעת כי ביטוח לאומי בודק את תוקף הנכות גם בעתיד, ולעיתים מזמן את המבוטח לבדיקה תקופתית. שמירה על קשר רציף עם הרופא המטפל ואיסוף קבוע של מסמכים עשויים להיות ההבדל בין המשך קצבה לבין הפסקתה.
עו"ד דוד סער עוסק בתביעות נזקי גוף, אובדן כושר עבודה, ביטוח לאומי, רשלנות רפואית ותביעות משרד הביטחון. הכתבה באדיבות האתר din.co.il.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
לפנייה ישירה לעו"ד דוד סער - 055-4316598