כאשר מבוטח נאלץ להפסיק לעבוד עקב מצב רפואי, הדרך למימוש זכויותיו מול קרן הפנסיה עשויה להיות מורכבת ומתסכלת. אנשים רבים כלל אינם מודעים לזכויות שמגיעות להם או נתקלים בקשיים בירוקרטיים שמעכבים את קבלת הפיצוי. מדובר בזכויות שמטרתן להבטיח רצף הכנסה גם כאשר כושר ההשתכרות נפגע בצורה משמעותית, אולם מימושן בפועל דורש הכנה מדויקת, הבנה של תנאי הפוליסה והתמודדות עם דרישות מחמירות מצד הגוף המבטח. במאמר זה נעמיק לגבי הנושא ונציע פתרונות מועילים.
מהי ההגדרה של אובדן כושר עבודה?
ראשית חשוב להבין מהו המושג אובדן כושר עבודה. מדובר במצב המתייחס לאדם שאיבד את יכולתו להשתכר עקב מחלה או פציעה, באופן זמני או קבוע. בקרן פנסיה, ההגדרה מתבססת לרוב על חוסר יכולת לעבוד בעיסוק סביר אחר בהתאם להשכלתו וניסיונו של המבוטח, ולאו דווקא בעיסוק המקורי שבו עבד. הבחנה זו משמעותית משום שהיא משפיעה על סיכויי קבלת הקצבה. קרן פנסיה אינה מחויבת להכיר באובדן הכושר אם היא סבורה שהמבוטח יכול לעבור לעיסוק אחר ולהתפרנס ממנו, גם אם בפועל זה לא ריאלי עבורו. לכן חשוב להבין מראש כיצד הקרן מגדירה אובדן כושר ומהם הקריטריונים שמיושמים בפועל.
לפנייה ישירה לעו"ד דוד סער – לחץ/י כאן
הבדלים בין סוגי כיסויים בקרן פנסיה לבין ביטוחים פרטיים
קיימים הבדלים מהותיים בין אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה לבין כיסוי ביטוחי פרטי. קרן פנסיה מציעה כיסוי בסיסי שנכלל כחלק מהפרשות החובה וכולל מרכיב של פנסיית נכות, בעוד שביטוח פרטי מאפשר התאמה אישית של התנאים, גובה הקצבה וההגדרה המקצועית של המבוטח. בקרן פנסיה, גובה הפיצוי מחושב כאחוז מהשכר ולעיתים קיים פער משמעותי בין השכר בפועל לבין זה שמוכר לצורך הפיצוי. בנוסף, יש להתחשב בתקופת הכשרה, בתקופת המתנה ובמגבלות הנוגעות לאחוז הנכות המינימלי לקבלת קצבה. חשוב לדעת שקרן פנסיה בוחנת את הזכאות מחדש מדי שנה גם אם אושרה בעבר.
תהליך הגשת תביעה מול קרן פנסיה
הגשת תביעה בגין אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה כרוכה במילוי טפסים, צירוף חוות דעת רפואיות מפורטות ותיעוד של ההיסטוריה התעסוקתית והכנסות אחרונות. לאחר הגשת הבקשה, הקרן ממנה ועדה רפואית שבודקת את המצב ומחליטה אם לאשר את התביעה. הוועדה בוחנת את היקף הנכות, את השפעתה על היכולת להשתכר ואת ההתאמה לתנאי התקנון. תהליך זה עלול להימשך מספר חודשים ולעיתים מסתיים בדחייה מסיבות טכניות, כגון חוסר במסמכים או אי עמידה בתנאי הסף. כל פרט בתיעוד הרפואי חשוב ועשוי להשפיע על החלטת הוועדה.
קריטריונים להכרה באובדן כושר עבודה
הוועדה הרפואית בוחנת לא רק את אחוזי הנכות אלא גם את הקשר הישיר בין המצב הרפואי לבין הפגיעה בכושר העבודה. בקרן פנסיה, יש חשיבות ליכולת התפקוד היום יומית, להשפעת הליקוי על כל עיסוק סביר ולהיסטוריית ההכנסה. לדוגמה, אדם שפעל בעבר כעצמאי או פרילנסר יידרש להוכיח ירידה ממשית ברווחים או חוסר יכולת מוחלט להמשיך בפעילות. הקרן עשויה לשלול זכאות אם יימצא כי ניתן לעבור לתחום אחר, גם אם בפועל זה דורש הסבה מקצועית שלא מתאימה לנסיבות. לכן יש להיערך מראש ולהציג תמונה מלאה של ההשפעה התפקודית.
זכויות המבוטח לאורך התהליך
למבוטח קיימות זכויות בסיסיות בעת הגשת תביעה מול קרן הפנסיה, בהן הזכות להישמע בפני ועדה, הזכות לערער על ההחלטה והזכות לקבל נימוקים מלאים במקרה של דחייה. בנוסף, על הקרן לפעול בשקיפות ובתום לב ולמסור למבוטח את כל המידע הדרוש לו לצורך מימוש זכויותיו. יש חשיבות רבה להבנת התקנון של הקרן, שכן לעיתים קיימים הבדלים בין קרנות שונות בנוגע למבחני זכאות, תקופות אכשרה, והנוסח המדויק של הגדרת אובדן כושר עבודה. כל מבוטח רשאי לעיין במסמכי הקרן ולקבל העתק מהפרוטוקולים של הדיון בעניינו.
תפקידו של עורך הדין בהובלת ההליך
עורך הדין שמלווה תביעת אובדן כושר עבודה מול קרן פנסיה אינו רק מגיש מסמכים, אלא בונה את אסטרטגיית ההצגה של התיק, מתאם חוות דעת מתאימות ומוודא עמידה מדויקת בתנאי הפוליסה והתקנון. תפקידו למנוע טעויות שעלולות לעלות למבוטח באובדן זכויות משמעותי. הוא יודע כיצד להתמודד עם ועדות רפואיות, כיצד להבליט את מרכיבי החולשה בעמדה של הקרן וכיצד לערער בצורה מקצועית וממוקדת. לאורך הדרך הוא גם מלווה את המבוטח בהכנה לשאלות אפשריות, מבטיח מענה מדויק ומנוסח היטב ושומר על התהליך מפני עיוותים.
כיצד ניתן למנוע דחייה של התביעה?
אחת הסיבות השכיחות לדחיית תביעות מול קרן פנסיה היא אי עמידה בהגדרות התקנון או חוסר במסמכים רפואיים מלאים. כדי להימנע מדחייה, חשוב להגיש את כל המסמכים בזמן, לוודא שהחומר הרפואי עדכני ומדויק, לצרף סיכום מידע מרופא תעסוקתי ולהוכיח ירידה ממשית ביכולת ההשתכרות. בנוסף, יש להימנע מהגשות חלקיות, שכן כל מסמך חסר עלול לשמש עילה לדחייה. ליווי מקצועי של התהליך מהשלב הראשון יבטיח עמידה בכל הדרישות ויסייע למבוטח למצות את זכויותיו באופן המלא ביותר.
עו"ד דוד סער עוסק בתביעות נזקי גוף, אובדן כושר עבודה, ביטוח לאומי, רשלנות רפואית ותביעות משרד הביטחון. הכתבה באדיבות האתר din.co.il.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
לפנייה ישירה לעו"ד דוד סער - 055-4316598