ועדת החקירה הממלכתית לחקר האסון במירון תפרסם בשעה 12:00 מחר (רביעי) את הדוח הסופי שלה, כמעט שלוש שנים לאחר האסון שנהרגו בו 45 בני אדם. הוועדה קיימה דיונים רבים, פרסמה המלצות ביניים ושלחה מכתבי אזהרה ל-18 מוזהרים. מה הדוח יכלול? ומי עשוי להופיע בהמלצות האישיות? N12 עם מה שצריך לדעת לקראת פרסום הדוח.
בראש הוועדה עומדת השופטת בדימוס דבורה ברלינר, נשיאת בית המשפט המחוזי בתל אביב לשעבר, שהחליפה כיו"ר הוועדה את נשיאת העליון בדימוס מרים נאור ז"ל לאחר פטירתה. לצד ברלינר מכהנים בוועדה הרב מרדכי קרליץ והאלוף (במיל') שלמה ינאי. הדוח יימסר מחר (רביעי) לממשלה ולאחר מכן יתפרסם לציבור.
מה הדוח יכלול?
לצד בירור העובדות, ועדת החקירה הממלכתית צפויה לפרסם גם המלצות. ההמלצות מתחלקות לשני סוגים – אישיות ומוסדיות. אף שההמלצות האישיות נמצאות לרוב בלב השיח הציבורי, ההמלצות המוסדיות לא פחות חשובות. הן מתמקדות בהיבטים הכלליים והמערכתיים יותר, כדי להביא להפקת לקחים ולשיפור ההתנהלות של הגופים הרלוונטיים במקרים עתידיים.
ההמלצות האישיות מתמקדות בנושאי משרה ספציפיים. בתוך כך, הוועדה יכולה להמליץ על צעדים בנוגע לאותם גורמים, כמו, למשל, להמליץ על סיום כהונתו של גורם מסוים. ברוב מקרי העבר, ההמלצות האישיות התמקדו בדרג המקצועי, כולל גורמים בכירים, ולא בדרג הפוליטי. לעומת זאת, ועדת כהן, למשל, שחקרה את אירועי סברה ושתילה, המליצה ששר הביטחון אריאל שרון יתפטר. ייתכנו גם מקרים שבהם הוועדה תמצא גורם כלשהו כאחראי במידה כזו או אחרת, אך לא תגבש המלצה אישית לגביו.
לפי החוק, הוועדה צריכה למסור הודעות אזהרה לכל מי שעלול להיפגע מהחקירה או מתוצאותיה. לכן, 18 הגורמים שקיבלו מכתבי אזהרה הם היחידים שהוועדה עשויה לפרסם המלצות אישיות לגביהם. לצד זאת, עצם העובדה שגורם כלשהו קיבל מכתב אזהרה אינה אומרת בהכרח שהוועדה תפרסם המלצה אישית בעניינו.
החוק אינו מחייב את הממשלה לקבל את ההמלצות, אבל בג"ץ כבר קבע בעבר שצריך לתת להן משקל בקבלת ההחלטות. בנוסף, ההמלצות של ועדות חקירה מעוררות לרוב שיח ציבורי שעשוי להוביל ללחץ ציבורי על הממשלה.
המוזהרים המרכזיים
כאמור, הוועדה מסרה מכתבי אזהרה ל-18 גורמים. אלה הגורמים המרכזיים ותוכן האזהרות שנמסרו להם.
ראש הממשלה בנימין נתניהו
בהודעת האזהרה, כשנתניהו לא היה רה"מ, צוין כי נתניהו עלול להיפגע אם הוועדה תגיע למסקנות הבאות: "כמי שכיהן כראש ממשלת ישראל במשך למעלה מ-12 שנים רצופות בתקופה הרלוונטית (משנת 2009 ועד שנת 2021), ידע ראש הממשלה לשעבר נתניהו, או שהיה עליו לדעת, כי אתר קבר הרשב"י במירון מטופל במשך שנים בצורה לקויה, שעלולה ליצור סיכון למשתתפים הרבים בהילולה המתקיימת מדי שנה בל"ג בעומר".
"ראש הממשלה לשעבר נתניהו לא פעל כמצופה מראש ממשלה לתיקון מצב דברים זה. זאת, על אף שהנושא עמד במוקד דוחות חמורים של מבקר המדינה, שהנושא מערב כמה משרדי ממשלה ושהוא הובא לשולחן הממשלה בכמה הזדמנויות בשנים שונות", נמסר אז. "בתוך כך, ראש הממשלה לשעבר נתניהו לא דאג למעקב יעיל אחר טיפול הממשלה בעניין, גם לאחר שבמסגרת דיון בהחלטת ממשלה בשנת 2016 הובהר שהחלטות ממשלה קודמות בנושא לא יושמו".
יו"ר הכנסת אמיר אוחנה, לשעבר השר לביטחון הפנים
בהודעת האזהרה נכתב כי אוחנה עלול להיפגע אם הוועדה תגיע למסקנות הבאות: "השר לביטחון הפנים לשעבר אוחנה לא פעל כמצופה משר לביטחון הפנים כשגיבש את דעתו באשר לקיום ההילולה במירון בל"ג בעומר ללא הגבלת קהל, ואף נתן לכך ביטוי פומבי, מבלי שהדבר נבחן בעבודת מטה מסודרת בנוגע למכלול המשמעויות, לרבות בחינת חלופות שונות באשר לאופן קיום ההילולה".
"בהמשך, כשהיה בפני השר לביטחון הפנים לשעבר אוחנה מידע בנוגע לסכנות הצפויות במהלך ההילולה, ובפרט לסכנות הנובעות מרמת הצפיפות שהייתה צפויה במקום, לא פעל כמצופה מתפקידו ביחס למידע זה. השר לביטחון הפנים לשעבר אוחנה לא נתן משקל ראוי לחומרת הסכנות, לא שאל שאלות מספיקות בעניין, ולא ביקש לבחון מחדש את ההחלטה שלא להגביל קהל. משנותרה על כנה החלטה זו, לא ביקש מהמשטרה לבחון ולהציג לו דרכי פעולה אחרות להפחתת הסכנות".
הרב יעקב אביטן, השר לשירותי דת לשעבר
בהודעת האזהרה נכתב כי הרב אביטן עלול להיפגע אם הוועדה תגיע למסקנות הבאות: "השר לשירותי דת לשעבר אביטן לא מילא את תפקידו כשר לשירותי דת בכל הנוגע לניהול והסדרת אתר קבר הרשב"י במירון, וזאת על אף שמדובר בנושא מרכזי, בעל חשיבות רבה, המצוי בתחום אחריותו של המשרד בראשו עמד".
"השר לשירותי דת לשעבר אביטן לא מילא את תפקידו כשר לשירותי דת בכל הנוגע להיערכות משרדו לקראת ההילולה במירון בל"ג בעומר, וזאת על אף שמדובר באירוע מרכזי, בעל חשיבות רבה, המצוי בתחום אחריותו של המשרד בראשו עמד. השר לשירותי דת לשעבר אביטן לא גילה מעורבות בהכנות להילולה והסתפק בעצם קיומם של גופים שעוסקים בכך, מבלי שבדק את פעילותם בפועל ומבלי שפיקח עליהם".
מפכ"ל המשטרה, רנ"צ יעקב (קובי) שבתאי
בהודעת הוועדה נכתב כי רב-ניצב שבתאי עלול להיפגע אם הוועדה תגיע למסקנות הבאות: "רנ"צ שבתאי אישר את תוכנית המבצע שגובשה במחוז צפון של המשטרה, וזאת על אף שידע שמתחם ההר, והמתחמים המשמשים בו להדלקות, אינם יכולים להכיל בבטחה את כמות המבקרים הצפויה במקום במהלך ההילולה, ובתוך התעלמות מהסכנות הנלוות לכך. תוכנית המבצע שאישר רנ"צ שבתאי התבססה על אותם העקרונות שעליהם התבססה המשטרה בשנים קודמות, מבלי שנשקלו לעומק דרכי פעולה חלופיות, וזאת למרות שהיה על רנ"צ שבתאי לדעת כי המענים שניתנו בשנים קודמות לסכנות אינם מספקים".
"בפרט, לא נשקלה אפשרות להגביל את כמות הקהל באתר משיקולי בטיחות. אף כשעלתה האפשרות להגביל את כמות הקהל באתר עקב מגפת הקורונה, דחה אותה רנ"צ שבתאי וקבע עמדה נחרצת, לפיה מתווה הכולל הגבלה של כמות המבקרים בזמן נתון הוא מסוכן יותר מאשר קיום ההילולה ללא הגבלה. עמדה זו נקבעה מבלי שנעשתה עבודת מטה מסודרת לבססה, ומבלי שנבחנו חלופות ודרכים פרטניות ליצירת הגבלה של כמות המשתתפים באירוע".
"רנ"צ שבתאי אישר את תוכנית המבצע כאמור, על אף שלא נתנה מענה ישים להתמודדות עם כמות הקהל והצפיפות המסוכנת שהיו צפויות בהילולה, ועל אף שלא כללה מנגנון יעיל לניהול הקהל או ויסות הקהל על סמך שיקולי בטיחות. המענים לסכנת הצפיפות שנכללו בתוכנית היו תגובתיים ולא מניעתיים, והתוכנית נסמכה באופן בלתי סביר על יכולת המפקדים בשטח לזהות מוקדי צפיפות מסוכנים באופן חזותי. זאת, בהסתמך על ניסיונם המבצעי בלבד, מבלי שהוכשרו לכך".
"הכשלים המנויים לעיל היו מבין הגורמים שהובילו להצטברות קהל ברמת צפיפות קיצונית ומסוכנת במוקדים שונים בהילולה, ובכלל זה במהלך אירוע ההדלקה של חסידות תולדות אהרון, ולכך שהסכנה לא זוהתה מבעוד מועד ולא ניתן לה מענה".
ניצב (בדימוס) שמעון לביא, לשעבר מפקד מחוז הצפון במשטרה
בהודעת האזהרה נכתב כי ניצב (בדימוס) לביא עלול להיפגע אם הוועדה תגיע למסקנות הבאות: "ניצב לביא, מפקד המבצע והאחראי להיערכות משטרת ישראל להילולה במירון בל"ג בעומר, אישר את תוכנית המבצע שגובשה במחוז הצפון שעליו פיקד, וזאת על אף שידע שמתחם ההר, והמתחמים שמשמשים בו להדלקות, אינם יכולים להכיל בבטחה את כמות המבקרים הצפויה במקום במהלך ההילולה, ובתוך התעלמות מהסכנות הנלוות לכך".
"תוכנית המבצע אושרה אף בהתעלם מתוכניות הבטיחות שנערכו על ידי מהנדס הבטיחות במסגרת הליך הרישוי, אשר כללו הגבלה על כמות הקהל במתחם ההר כולו ובכל אחד מאירועי ההדלקה. תוכנית המבצע שאישר ניצב לביא התבססה על אותם העקרונות שעליהם התבססה המשטרה בשנים קודמות, מבלי שנשקלו לעומק דרכי פעולה חלופיות, וזאת למרות שהיה על ניצב לביא לדעת כי המענים שניתנו בשנים קודמות לסכנות אינם מספקים. בפרט, לא נשקלה אפשרות להגביל את היקף הקהל באתר משיקולי בטיחות. אף כשעלתה האפשרות להגביל את היקף הקהל באתר עקב מגפת הקורונה, הציג ניצב לביא עמדה נחרצת, לפיה מתווה שכולל הגבלה של כמות המבקרים בזמן נתון הוא מסוכן יותר מאשר קיום ההילולה ללא הגבלה. עמדה זו נקבעה מבלי שנעשתה עבודת מטה מסודרת לבססה, ומבלי שנבחנו חלופות ודרכים פרטניות ליצירת הגבלה של כמות המשתתפים באירוע".
"ניצב לביא אישר את תוכנית המבצע על אף שלא סיפקה מענה ישים להתמודדות עם כמות הקהל והצפיפות המסוכנת שהיו צפויות בהילולה, ובפרט לצורך הקריטי בשמירה על המעברים ועל היציאות מהמתחמים המשמשים להדלקה פנויים, ועל אף שלא כללה מנגנון יעיל לניהול הקהל או ויסות הקהל על סמך שיקולי בטיחות. המענים לסכנת הצפיפות שנכללו בתוכנית היו תגובתיים ולא מניעתיים, והתוכנית נסמכה באופן בלתי סביר על יכולת המפקדים בשטח לזהות מוקדי צפיפות מסוכנים באופן חזותי. זאת, בהסתמך על ניסיונם המבצעי בלבד, מבלי שהוכשרו לכך. גם לאחר שליקויים אלו באו לידי ביטוי במהלך ההדלקה של חסידות בויאן, שהופסקה בעקבות הצטברות צפיפות קיצונית ומסכנת חיים, לא הסיק ניצב לביא מסקנות ולא ביצע שינויים נדרשים בתוכנית בזמן אמת על מנת למנוע את הישנות הסכנה בהדלקה של חסידות תולדות אהרון".
"היערכותם ומוכנותם של הכוחות תחת פיקודו של ניצב לביא לביצוע המשימה לקו בחסר, בין היתר בעקבות ליקויים בתדרוך ובתרגול, לרבות העדר תרגול אר"ן לכוחות שהיו בשטח בשעות שבהן נערכו ההדלקות המרכזיות. הכשלים המנויים לעיל היו מבין הגורמים שהובילו להצטברות קהל ברמת צפיפות קיצונית ומסוכנת במוקדים שונים בהילולה, ובכלל זה במהלך אירוע ההדלקה של חסידות תולדות אהרון, ולכך שהסכנה לא זוהתה מבעוד מועד ולא ניתן לה מענה".
מוזהרים נוספים:
נוסף על המוזהרים שצוינו, הוועדה שלחה מכתבי אזהרה גם לתנ"צ (בדימוס) שלום אביטן, מפקד מרחב העמקים במשטרה לשעבר; תנ"צ מוריס חן, ראש חטיבת האבטחה והרישוי במשטרה לשעבר; סנ"צ אסף מנצור, מפקד תחנת נוף הגליל במשטרה; רפ"ק שמואל פיאנטה, ראש ענף אבטחה ורישוי במחוז הצפון במשטרה; פקד אסף שייך, קצין המודיעין והבילוש של תחנת נוף הגליל במשטרה; עמית סופר, ראש המועצה האזורית מרום הגליל; עודד פלוס, מנכ"ל המשרד לשירותי דת לשעבר; הרב יוסף שוינגר, מנכ"ל המרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים; הרב שמואל רבינוביץ, יו"ר ועדת החמישה והממונה על המקומות הקדושים; אינג' עאמר חליליה, מהנדס הבטיחות של הילולת הרשב"י במירון תשפ"א; ראובן בן גל, מנהל האבטחה הראשי של הילולת הרשב"י במירון תשפ"א; שמעון מלכה, מנהל אבטחה בהילולת הרשב"י במירון תשפ"א, ומאיר קרליבך, מנהל בפועל של פעילות עמותת "הכנסת אורחים".