יותר משנתיים מאז אחד האסונות שזעזעו את העולם, דוח חקירה מקיף של משמר החופים האמריקני שפורסם אתמול (שלישי) קבע באופן חד-משמעי: הטביעה הקטלנית של הצוללת טיטאן ביוני 2023 הייתה אסון שניתן היה למנוע. התחקיר מצא שורת מחדלים חמורים, תקלות תכנוניות, כשלים פיקוחיים ותרבות ארגונית בעייתית - שכולם הובילו לאירוע הקשה שבו נהרגו חמישה בני אדם.
הצוללת "טיטאן", של חברת Oceangate הייתה בדרכה לסיור תיירותי אל אתר הטביעה של ספינת הטיטניק במעמקי האוקיינוס האטלנטי - כשאיבדה קשר עם אמצעי הסיוע מעל פני הים. ארבעה ימים לאחר מכן, נמצאו שרידיה על קרקעית הים, במרחק של כ-300 מטרים מאזור שרידי הטיטניק. צוות החיפוש פעל מתוך תקווה למצוא ניצולים, אך האמת התגלתה במהרה - הצוללת התרסקה בלחץ המים האדיר וכולם נספו באופן מיידי.
מחדלי הענק של החברה
על פי דוח החקירה בן 335 העמודים שפורסם, נמצא כי תכנון לא תקין של כלי השיט, יחד עם היעדר בדיקות ותחזוקה נאותה עמדו בלב האירוע המצער. החקירה גם מצביעה על כך שהחברה לא הקפידה על הליכי אישור חיצוניים ולא פעלה לפי אמות מידה הנדסיות מוכרות, במיוחד בהתחשב בעובדה שהצוללת פעלה בעומקים קיצוניים.
אחת המסקנות המרכזיות של הדוח היא כי מחדלי החברה לא היו מקריים. Oceangate בחרה במודע לפעול מחוץ למסגרת הרגולציה המקובלת, תוך ניצול פרצות והפצת מידע כוזב לרשויות.
"סביבה רעילה ומדכאת"
החקירה מצביעה על תרבות עבודה רעילה ששררה ב-Oceangate - שבה שיקולי בטיחות נדחקו הצידה לטובת שאיפות עסקיות. עובדים שהתריעו על בעיות בטיחות פוטרו או אוימו בפיטורים. הדוח אף מתאר כיצד החברה השתמשה בטקטיקות הפחדה כלפי עובדים ויועצים כדי למנוע מהם להתבטא בנושא.
_autoOrient_i.jpg)
העומד בראש החברה, המנכ"ל והמייסד סטוקטון ראש, שנהרג גם הוא בטביעה - הוצג בדוח כמי שגילה זלזול הולך וגובר בפרוטוקולי הבטיחות. לולא נהרג, כך נכתב, ייתכן שהיה עומד בפני חקירה פלילית.
הטעיות והונאה - מעבר לשאננות
ראש לא חטא רק בשאננות. לפי הדוח, הוא הגיש מכתבים כוזבים לרשויות האמריקניות בנוגע לרישום הצוללת וטען שהיא נרשמה בבהאמה - דבר שלא היה נכון. הוא אף סיווג מחדש את התיירים כ"חברי צוות המשימה" כדי להתחמק מהתקנות שמחייבות עמידה בתקני בטיחות.
גורמים פנימיים מעידים כי ההשתתפות של "אנשי המשימה" לא כללה מחקר מדעי – אלא הייתה בפועל פעילות תיירותית בלבד. ראש אף תועד אומר לאחד הקצינים ששאל על חוקיות הצלילה המתוכננת כי "אם רגולטורים ישאלו אותי - אקנה לי חבר קונגרס".
ליקויים חמורים בהנדסה ובתחזוקה
הצוללת תוכננה עם מבנה גוף עשוי סיבי פחמן, חומר שידוע כבעייתי בעמידה בלחצים כה גבוהים. החקירה חשפה כי לאחר מסע קודם לטיטניק ב-2022, התגלו ליקויים בגוף הצוללת, אך החברה לא נקטה שום פעולה לתיקון או חקירה נוספת.
בנוסף, Oceangate אחסנה את הצוללת במשך החורף בקנדה מחוץ למתקן מוגן וראוי, והחשיפה לטמפרטורות נמוכות במיוחד פגעה בשלמות החומרים - מה שייתכן והוביל ישירות לאובדן הלחץ שאירע בזמן התאונה הקשה בצוללת.
משפחות הקורבנות הגישו מאז האסון תביעות ענק נגד החברה, וטוענות לרשלנות חמורה שגרמה ל"פחד ומצוקה נפשית קשה" של הנוסעים – רגעים לפני טביעת הצוללת. החברה סגרה את שעריה זמן קצר לאחר האסון, אך המורשת שהותירה אחריה מהדהדת – וכעת מקבלת חותמת דרמטית של זלזול, שקר ורמייה.